brand eins
Juli 2005

Ambulante Maßarbeit

Die Arbeit mit alten Menschen ist schlecht bezahlt und wenig angesehen. Die Pfleger arbeiten oft unter miserablen Bedingungen. Dabei fehlt es weder an Geld noch an Konzepten.

Mit 44 suchte Romana Paulsen eine neue Aufgabe und finanzielle Unabhängigkeit. Die Kinder waren groß, ihre Ehe am Ende. Ihr Psychologiestudium hatte sie der Familie wegen abgebrochen. Das Bielefelder Arbeitsamt bot an, ihr eine Ausbildung zur Altenpflegerin zu finanzieren. Der Bekanntenkreis reagierte mit dem Klassiker der verbalen Abwertung des Pflegeberufs: Was, du willst alten Leuten den Arsch abputzen?“

Romana Paulsen aber wollte alten Menschen helfen und damit ihr Geld verdienen. Und das Vorhaben ließ sich auch gut an. Ich war überrascht von der Qualität der Ausbildung“, erinnert sich die heute 55-Jährige. Ihr erster Job bestätigte dann alle Negativklischees, die der Arbeit in Altenheimen anhaften. In der Morgenschicht mussten fünf Pflegekräfte 42 Senioren versorgen, sie rotierte fast immer zwischen zwei oder drei Zimmern: Beim ersten Toilettenstuhl hinstellen, beim zweiten kurz Waschlappen und Seife in die Hand drücken, beim dritten Pillenzählen und dann schnell zurück zum ersten. Das war einfach menschenunwürdig“, sagt Paulsen. Dabei hatte das Altenheim einen sehr guten Ruf.“ Nach sechs Monaten kündigte sie – entnervt und enttäuscht von sich und der Welt. Das war vor acht Jahren. Im kleinen Büro des Vereins Alt und Jung in der Seniorenwohnanlage Dahlemer Straße im Bielefelder Stadtteil Dornberg macht Romana Paulsen einen zufriedenen Eindruck. Sie steht einem Pflege-Team von insgesamt 30 haupt- und nebenberuflichen Mitarbeitern vor, das acht Menschen betreut, die alle sehr intensive Pflege benötigen und hier Kunden heißen. Zwischen den Wohnungen rotierende Schwestern gibt es nicht. Dafür eine Sozialarbeiterin, die mit Pflegekassen verhandelt und Angehörige berät. Laut einer vom Verein in Auftrag gegebenen Studie ist die Alt-und-Jung-Pflege zwar rund fünf Prozent teurer als die der Konkurrenz, dafür aber um mindestens 25 Prozent besser. Rechnet man die Hilfe von Angehörigen, Ehrenamtlichen und rüstigen Nachbarn ein, die der Verein systematisch aktiviert, steigt die Pflegequalität gar um 39 Prozent. Das Grundprinzip ist ein urkapitalistisches: Der Kunde ist König. Er kauft seine Leistung bei Freiberuflern ein. Ist er mit der Leistung der Pfleger nicht zufrieden, kann er sie von einem Tag auf den anderen feuern.

Die Freiberufler wiederum haben sich in der Rechtsform eines gemeinnützigen Vereins zu einer Art Praxisgemeinschaft zusammengeschlossen. Als Einzelkämpfer haben Pfleger auf dem Markt keine Chance. Nur als Gruppe können sie Pflegeleistung rund um die Uhr anbieten und die nötigen Synergieeffekte erzielen. 280 Altenpfleger, Sozialarbeiter und Verwaltungsfachleute sind bei Alt und Jung inzwischen Vereinsmitglied. In 15 über das Stadtgebiet verteilte Teams, die sich in Seniorenwohnanlagen oder Hausgemeinschaften einen Raum anmieten, versorgen sie 180 ständig Pflegebedürftige und 200 Menschen, die vorübergehend Hilfe brauchen. Zusätzlich geben die Alt-und-Jung-Teams 1000 rüstigen Rentnern in den Wohnanlagen und 10 000 Haushalten in unmittelbarer Nachbarschaft der Stationen das gute Gefühl: Wenn mal Not am Mann sein sollte, ist jemand da. Der Verein stellt über ein vernetztes EDV-System die Leistungen bei Kunden, deren Pflegekassen oder Sozialhilfeträgern in Rechnung und reicht die Honorare an jedes Team weiter. Die einzelnen Freiberufler rechnen wiederum nach einem festen Gebührensatz ab. Und der ist im Branchenvergleich sehr attraktiv: Ein ausgebildeter Altenpfleger verdient 22, mit Leitungsfunktion 23 Euro pro Stunde. Ein hauptberuflicher Laie bekommt 19 Euro und eine studentische Hilfskraft immerhin zehn. Eltern bekommen pro Kind noch mal 65 Cent pro Stunde drauf. Wer sich als Fachkraft ein wenig anstrengt, kann es bei Alt und Jung auf einen Jahresumsatz von 45 000 Euro bringen und zudem die steuerlichen Vorzüge von Freiberuflern nutzen. Zum Vergleich: Festangestellte Pfleger gehen nach einem Monat harter Arbeit oft mit wenig mehr als 1200 Euro netto nach Hause.

Richtig organisiert, wird die unbeliebte Arbeit mit alten Menschen plötzlich attraktiv. Die Fluktuation bei uns ist minimal. Wer kommt, bleibt“, sagt die Vereinsvorsitzende Theresia Brechmann.

Dabei tun sich viele Pfleger zunächst mit dem Gedanken der Selbstständigkeit schwer. Der Verein berät in Steuerfragen, und Brechmann predigt Selbstbewusstsein: Wir haben hier die sichersten Pflege-Arbeitsplätze in Nordrhein-Westfalen. Denn wir holen uns den Markt.“ Dass ein Kunde von seinem Kündigungsrecht Gebrauch macht, versichert die Vorsitzende, kommt so gut wie nie vor. Das Kunde-ist-König-Prinzip dürfte auf dem wachsenden Pflegemarkt ein Alleinstellungsmerkmal sein. Wer erst um zwölf Uhr frühstücken will und dazu einen Piccolo möchte, kann das haben.

Bei Alt und Jung ist der Kunde König. Die Pfleger sind in den Wohnungen der Senioren nur zu Gast

Die eigene Wohnung, meist in seniorengerechten Hausgemeinschaften oder Wohnanlagen, ist festes Prinzip im System Alt und Jung. Der Verein kooperiert mit kommunalen, gemeinnützigen und auch privaten Bauträgern, die barrierefreien Wohnraum schaffen. Barrierefrei heißt keine Treppen, breite Türen und Dusche ohne Wanne. Hinzu kommen Gemeinschaftsküchen, Aufenthaltsräume, gemeinschaftliche Gartenanlagen und die Station – meist ein kleines Büro mit Liege für die Pfleger des Vereins. Die Pflegebedürftigen schließen ihren Mietvertrag immer mit dem Wohnbauunternehmen ab, zum Teil zu geförderten Konditionen. Im Umkehrschluss heißt das: Die Pfleger sind in der Wohnung des Behinderten oder Senioren nur Gast. Das Sagen haben die zu Pflegenden oder – falls selbst nicht mehr zu rationalen Entscheidungen fähig – deren Angehörige oder gesetzliche Betreuer.

Damit das Modell funktioniert, muss freilich gewährleistet sein, dass in den Häusern und Senioren-Wohnanlagen genug Bedarf an Pflege ist, um dem Stamm der Freiberufler vor Ort das Auskommen zu sichern. Deshalb werden in Abstimmung mit den Bauträgern in den Anlagen immer einige Wohnungen mit Intensiv-Pflege-Kunden belegt. Ist für sie eine 24-Stunden-Betreuung organisiert, heißt das auch für den Rest des Hauses und die unmittelbare Nachbarschaft: Es ist immer jemand da. Und wer zusätzlichen Betreuungsbedarf hat, kann sich bei Alt und Jung oder einem anderen Pflegedienst zusätzliche Pflege einkaufen. Freiberufler sind bekanntlich sehr flexibel.

Die Praxis hat gezeigt: Wenn eines kein Problem ist, dann ein Mangel an Arbeit. Die Demografie spielt ohnehin für die Pfleger. Zurzeit leben in Deutschland 600 000 Menschen in Pflegeheimen. Der Bedarf wächst jährlich um 100 000. Doch gleichzeitig wollen immer weniger alte Menschen in ein Heim, in dem sie festen Regeln unterworfen werden, ihre Möbel oft nicht mitnehmen dürfen und behandelt werden, als seien sie Patienten im Krankenhaus. Das Bundesministerium für Frauen, Senioren, Familie und Jugend geht davon aus, dass 80 Prozent aller älteren Menschen mit Pflege- und Hilfebedarf im Privathaushalt alt werden wollen. Eine gemischte Wohnanlage mit integriertem Pflegedienst, der nur in Anspruch genommen und bezahlt wird, wenn man ihn braucht, ist für Senioren wie Pflegekassen eine echte Alternative.

Und die Alternative findet ihren Markt. Der gemeinnützige Freiberuflerverein wächst deutlich über Branchendurchschnitt. In den vergangenen zwei Jahrzehnten hat sich Alt und Jung immer wieder geteilt, um nicht zu groß zu werden, spezielle Marktnischen abzudecken oder weil einzelne Gruppen der basisdemokratischen Organisation andere Wege gehen wollten. Organisches Wachstum nach dem Prinzip der Zellteilung“, nennt Theresia Brechmann das heute. Sie war 1977 die Keimzelle.

Nach der Ausbildung zur Altenpflegerin wollte Brechmann eine Alternative zu Altenheimen“ schaffen. Sie schrieb 25 Ärzte an, ob sie Patienten mit Bedarf für ambulante Pflege hätten. Am nächsten Tag meldeten sich 21 der Mediziner und bettelten um Unterstützung. Eine Woche später hatte die couragierte Jungschwester mit drei Kollegen ein Pflegekollektiv“ gegründet, das die Altenarbeit im Geiste der 68er menschlich revolutionieren wollte. Bald war der Verein freier Altenarbeit: Alt trifft Jung – Jung trifft Alt gegründet, pflegte alte Menschen in ihren Wohnungen und zahlte einen Stundensatz von sieben Mark. Die Idee war damals die gleiche wie heute, nur dass man Teams noch Kollektive nennen durfte“, sagt Brechmann ironisch.

1979 arbeiteten bereits 35 Pflegerinnen und Pfleger unter dem Dach des Vereins. Zwei Jahre später waren es 85 und die Gründer ihrem Ziel ein gutes Stück näher: In einem besetzten Haus hatten sie die erste Wohngemeinschaft für Alt und Jung eingerichtet. Pfleger wohnten mit Senioren und Behinderten zusammen, die für Pflege maßvoll zahlten. Zur Überraschung vieler Skeptiker funktionierte das Modell. An der WG-Tür hing ein Plakat mit einem alten Mann im Rollstuhl, der mit einer Spitzhacke gegen eine Wand mit vergittertem Fenster hämmerte. Darüber stand der Satz: Knackt die Altenheime.“

Der Leiter des Evangelischen Johanneswerks, einer der größten Altenpflegeeinrichtungen Deutschlands mit Zentrale in Bielefeld, beschimpfte die Sozialrevolutionäre damals als idealistische Spinner“. Mit Strafanzeigen gegen Missstände in Heimen und Musterprozessen für die Rechte von Pflegebedürftigen hatte sich der Verein nicht nur Freunde gemacht. Dafür expandierte er weiter. Heute betreut Alt und Jung 30 Wohnprojekte.

Das Modell der Wohnanlagen, in denen Pflegeteams sitzen, verbindet die Vorteile von ambulanter und stationärer Pflege“, sagt der Unternehmensberater Andreas Heiber, der sich auf die Pflegebranche spezialisiert hat. Und die Freiberuflichkeit macht die Pflegearbeit zu einem guten Geschäft für beide Seiten.“ Genau das muss es seiner Ansicht nach auch sein, obwohl er mit der Formulierung vom guten Geschäft“ bei dem traditionell altruistisch geprägten Berufsstand immer wieder in die Kritik gerät. Der Berater beschreibt den Ist-Zustand der Pflegearbeit ungefähr so: Im Kampf zwischen Pflegekassen und Pflegediensten um Leistungen und Vergütungen bleibt das Pflegepersonal oft auf der Strecke. Die Pflegekassen haben wenig Geld, die Dienste, ob privat oder gemeinnützig, müssen aber wirtschaftlich arbeiten. Mehr Geld oder Personal ist oder scheint nicht drin, also gehen die Pflegedienstleiter zur erlösorientierten Einsatzplanung“ über. Im Klartext heißt das: Die Pfleger müssen ein wenig schneller arbeiten und für das Menschliche, das Gespräch, die Tasse Kaffee bleibt immer weniger oder gar keine Zeit mehr. Frustrierte Senioren machen offen oder mit Blicken Vorwürfe, schlecht behandelt zu werden. Die allgemeine Wahrnehmung des Pflegepersonals ist folglich: Alles wird immer schlimmer!“

Dies liegt laut Heiber allerdings weniger an den gesetzlichen Vorgaben als an schlechter Organisation in den Diensten. Denn das Pflegegesetz, an das die Pflegekassen gebunden sind, definiert keine bestimmte Vergütung, sondern Qualitätsstandards. Auf die hat ein Pflegebedürftiger Anspruch, und die müssen laut Gesetz auch leistungsgerecht“ honoriert werden. Das Honorar muss sich nach der Dauer des Arbeitsvorganges, etwa der kleinen Morgentoilette, richten, nicht nach einer Stückzahl. Erlösorientierte Einsatzplanung“ mag betriebswirtschaftlich sinnvoll sein. Juristisch gesehen, verstößt sie gegen Buchstaben und Geist des Pflegegesetzes. Wie Brechmann predigt auch Heiber den Pflegerinnen und Pflegern vor allem eines: mehr Selbstbewusstsein. Denn objektiv betrachtet, sieht die Zukunft der Zunft mit mehr als 700 000 Voll- und Teilzeitkräften rosig aus.

An drei Fingern lässt sich abzählen, dass es keinen sichereren Wachstumsmarkt gibt als die Arbeit mit alten Menschen. Im Jahr 2050 werden laut Prognose des Statistischen Bundesamtes 9,1 Millionen Bürger älter als 80 Jahre sein. Das sind dann zwölf Prozent der Bevölkerung. Heute zählt der Club 80 plus 3,2 Millionen Mitglieder, also vier Prozent der Gesamtbevölkerung. Noch eine Zahl: Derzeit gibt es etwas mehr als zwei Millionen Pflegebedürftige – im Jahr 2020 werden es rund drei Millionen sein. Gegenwärtig pumpt allein die gesetzliche Pflegeversicherung jährlich mehr als 17 Milliarden Euro ins System. Keine Generation alt werdender Menschen hatte mehr Geld als die heutige. Die Pflege fühlt sich dennoch immer als Spielball“, sagt Heiber, weil die meisten Pfleger im Krankenhaus mit seinen hierarchischen Strukturen sozialisiert wurden. Was der Arzt sagt, ist Gesetz.“ Vor lauter Befehlsempfängermentalität übersehen viele Pfleger die Chance, die ihre Arbeit bietet: ein gutes Geschäft auf Gegenseitigkeit. Dazu muss die Pflege allerdings auch klar als Dienstleistung definiert werden. Das Bild von pflegebedürftigen Senioren wird in den Köpfen vieler Pflegenden nach wie vor von den Begriffen arm“, alt“ und krank“ geprägt. Alt und krank mag immer noch gelten. Das arm“ kann man heute bei der Mehrzahl der Pflegekunden streichen. Zudem haben sich die Ansprüche geändert. Arbeit mit alten Menschen ist mehr denn je Maßarbeit.

Satt und sauber reicht nicht mehr“, sagt Paul-Jürgen Schiffer vom Verband der Angestellten Krankenkassen (VdAK). Unsere Senioren erwarten, dass man sehr individuell auf sie eingeht.“ Die Pflegedienste haben sich nach Ansicht des VdAK-Abteilungsleiters Pflegeversicherung“ aber noch nicht ausreichend auf eine individuelle Alten-Betreuung eingestellt. Ambulante Pflegeangebote müssen umfassender werden. Dazu gehört neben der Körperpflege eben auch soziale Begleitung. Einem alten Menschen zu erklären, wie die neue EC-Karte funktioniert, kostet Zeit, gibt ihm aber ein Stück Handlungsfreiheit zurück.

Mehr Service klingt nach mehr Kosten, doch zu Ende gedacht erschließt das Modell ein gehöriges Sparpotenzial. Von den rund 600 000 Menschen in Pflegeheimen benötigen nur knapp 20 Prozent die Intensiv-Pflegestufe III. Viele der 480 000 Senioren mit den Pflegestufen I und II könnten mit der entsprechenden Unterstützung bis zu ihrem Lebensende gut zu Hause gepflegt werden.

Das Pflegegesetz hat zwar den Grundsatz ambulant vor stationär“ fixiert. Doch die Zahlenarithmetik der Leistungserstattung fördert das Gegenteil. Im Heim bekommt ein Pflegebedürftiger der Stufe II 1700 Euro Zuschuss. Möchte er sich zu Hause pflegen lassen, zahlt die Pflegekasse gerade einmal 384 Euro.

Heim ist immer die teuerste Option“, sagt Schiffer und hofft, dass der Zuschuss für ambulante Pflege auf mindestens 700 Euro aufgestockt wird“. Und ginge es nach ihm, würde dieser Betrag nicht als Pflegeleistung gebunden, sondern pauschal als so genanntes Pflegebudget ausgezahlt werden. Pflegebedürftige könnten dann frei entscheiden, welche Pflegeleistung sie für die 700 Euro einkaufen möchten und eigene Prioritäten setzen.

In Zusammenarbeit mit der Evangelischen Fachhochschule Freiburg läuft gerade ein Feldversuch mit 190 Alten, die über ein eigenes Budget verfügen, allerdings auch intensiv beraten werden, wie sie es sinnvoll einsetzen können. Die Ergebnisse sollen 2007 vorliegen. Bis dahin dürfte das Gesetz zur Pflegeversicherung seine dringend nötige Reform allerdings schon hinter sich haben. Eigentlich war sie für diesen Herbst geplant, die vorgezogene Bundestagswahl wird sie aber wohl ins kommende Jahr schieben. Zumindest die amtierende Ministerin für Senioren, Renate Schmidt, beteuert: Es kann bei der Pflege nicht ums Sparen gehen, sondern darum, wie es uns gelingt, die wachsende Zahl Pflegebedürftiger künftig bestmöglich zu versorgen.“ Die Pflegebranche dürfte das gern hören.

Ein wichtiger Punkt bei der Reform wird die Entbürokratisierung der gesetzlichen Pflegevorgaben sein, die innovativen Ansätzen die Luft nehmen. Eine Senioren-Wohngemeinschaft fällt heute schnell unter das Heimgesetz und muss Auflagen erfüllen, die das Projekt zum Scheitern verurteilen. Überparteilicher Konsens in Berlin scheint zudem, dass mehr Wahlfreiheit und mehr Markt der Qualität der Pflegearbeit insgesamt gut tun werden.

Theresia Brechmann hat daran schon immer geglaubt – und von Anfang an auf interne Mechanismen zur Sicherung der Qualität gepocht. Wer bei Alt und Jung pflegen will, muss einen Kodex unterschreiben, der die Vereins-Anforderungen an die Arbeit mit hilfsbedürftigen Menschen definiert. Wer dagegen verstößt, ist sehr schnell wieder draußen.

Die Freiberuflergemeinschaft mit den klaren Regeln entwickelt sich gut: Kaum eine Woche vergeht ohne Anfrage, ob Alt und Jung die Pflege in einem Wohnprojekt übernehmen möchte. Das Selbstbewusstsein des Vereins, der Selbstbewusstsein predigt, ist entsprechend groß: Unser Ziel sind 500 Einrichtungen“, sagt Brechmann. Eine ehrgeizige Vision. Aber mit Visionen hat sie in ihrem Berufsleben gute Erfahrungen gemacht. Bis vor kurzem, so erzählen Vereinskollegen, hing das Plakat mit dem alten Mann mit der Spitzhacke noch in Brechmanns Büro. Heute berät der kleine Verein der idealistischen Spinner“ viele große Pflegeorganisationen, wie man Pflege in Haugemeinschaften organisiert. Zu ihnen zählt auch der Pflegeriese Johannes-Stift.